Vejledning om epikriser

Formålet med epikrisevejledningen er at få en mere patientsikker overdragelse fra sygehus til praktiserende læge. Patientsikkerhed styrkes, når epikriser er lette at overskue. Det vil ske ved, at de både har et anbefalingsfelt øverst og ved, at det samtidigt bliver mere overskueligt for egen læge, hvilke epikriser der indeholder anbefaling om opfølgning. Derfor er der i vejledningen krav om, at oplysninger om behov for opfølgning står tydeligt og øverst i epikrisen, når den modtages af patientens egen læge.

Som praktiserende læge vil du modtage epikriser, hvor afsluttende læge har indsat et anbefalingsfelt øverst i epikrisen. Du vil derfor lettere kunne danne dig et overblik over de epikriser, hvor der anbefales opfølgning.

Som sygehuslæge får du ansvar for at markere epikriser, hvor du anbefaler opfølgning hos egen læge. Hvis du som sygehuslæge anbefaler opfølgning hos egen læge, skal du udfylde et fritekstfelt med beskrivelse af den opfølgning, du anbefaler.

Nej, men den gældende vejledning er mere udførlig i sin beskrivelse af det indhold, der skal indgå i epikrisen, end den tidligere vejledning var. I udarbejdelsen af den gældende vejledning har Styrelsen for Patientsikkerhed haft fokus på, at der kun skal indgå de nødvendige oplysninger i epikrisen. Det skulle gerne betyde mere overskuelige epikriser end tidligere (før 2019). Det er væsentligt, at praktiserende læge får de oplysninger, der er nødvendige for patientens videre behandling.

Nej, der skal være færre oplysninger i epikriser efter behandlingsafslutning fra ambulant behandling, lægevagt, akutmodtagelser og præhospitale enheder.

Dog skal disse epikriser som minimum indeholde følgende oplysninger:

• Patientens stamdata
• Anbefaling om opfølgning hos egen læge
• Resumé af behandlingsforløb
• Patientinformation og -aftale
• Øvrige relevante oplysninger, f.eks. medicinændringer

Ja. Vejledningen gælder i alle situationer, hvor en patient har modtaget lægefaglig behandling, og hvor behandlingsforløbet afsluttes.

I vejledningen står der, at "epikrisen skal være skrevet i et alment, forståeligt sprog og må ikke indeholde specialespecifikke forkortelser, som modtageren af epikrisen ikke med rimelighed kan forventes at have kendskab til."

Epikrisevejledningen sætter på denne måde en overordnet ramme for sprogbruget i epikriser. Hvis epikrisen i øvrigt indeholder de oplysninger, som vejledningen siger er nødvendige, er der intet til hinder for lokalt at lave retningslinjer for, at epikriser skrives i et mere patientvenligt sprog.

Vejledningen beskriver ikke den særlige ’rød-gul-grøn’-markering af sårbare patienter i epikriser, som er aftalt og beskrevet i overenskomstaftalen mellem PLO og Danske Regioner.

Dog har der været et tæt samarbejde mellem Styrelsen for Patientsikkerhed og forhandlingsparterne, som betyder, at den tekniske understøttelse i de regionale patientjournalsystemer omfatter begge typer markeringer (anbefaling om opfølgning + ’rød-gul-grøn’-markering af sårbåre patienter og patienter, hvor der er akut behov for opfølgning). Hensigten er, at det skal være så simpelt som muligt både for den læge, der skriver epikrisen og for patientens egen læge, som er modtager.

’Rød-gul-grøn’-markering af epikriser er ikke beskrevet i vejledningen, men markeringen har været en integreret del af de epikriser, læger har sendt og modtaget siden 1. juli 2019.

’Rød-gul-grøn’-markering er et resultat af overenskomsten mellem PLO og Danske Regioner og er derfor beskrevet i overenskomstaftalen. Danske Regioner har udarbejdet en faglig vejledning, som nærmere beskriver, hvornår epikriser skal markeres med en farve.

Det skal bemærkes, at der i brugerfladen hos egen læge ikke nødvendigvis vil blive vist farverne rød, gul eller grøn. Markeringen om behov for opfølgning hos egen læge kan – afhængigt af praksis-IT-systemets brugerflade – være beskrevet i tekst.

Afsender - Sygehuslægen

Sygehuslægen, som skriver og afsender epikrisen, vil ikke nødvendigvis skulle udfylde anbefalingsfeltet som det første. Regionerne bestemmer selv, hvordan den tekniske udmøntning af felterne bliver, f.eks. rækkefølge. Den brugerflade, epikrisen udformes i, kan derfor se forskellig ud fra region til region.

Modtager - Egen læge

Hos egen læge, som modtager epikrisen, vil anbefalingsfeltet altid blive vist øverst i epikrisen.

Det er de enkelte regioner, der har ansvar for, at den tekniske understøttelse er på plads i de forskellige patientjournalsystemer, så der er en hensigtsmæssig brugerflade.

Det er MedCom, der sørger for, at regionernes patientjournalsystemer kan kommunikere epikrise-formatet korrekt til praksislægernes IT-systemer.

Den ledende overlæge for afdelingen, klinikken m.v. skal sikre, at der er en skriftlig, ajourført instruks for udarbejdelse af epikriser.

Instruksen skal bl.a. forholde sig til indholdet i epikrisen, markering af epikrisen, proceduren for den praktiske og rettidige fremsendelse af epikrisen, samt at der er de nødvendige kompetencer hos personalet og en ansvarsfordeling ved udarbejdelse af epikriser.

Den ledende overlæge er også ansvarlig for at sikre, at nyansatte introduceres til afdelingens instrukser, og at arbejdet udføres i overensstemmelse med disse

Patienter har ret til at få adgang til egne sundhedsoplysninger – også egne epikriser.

I vejledningen anbefales det, at lægen udleverer en kopi af epikrisen til patienten, eller alternativt at lægen oplyser patienten om, at epikrisen kan ses på sundhed.dk, hvor patientens øvrige sundhedsoplysninger også findes.

Den læge, der afslutter behandlingen, skal sende epikrisen til patientens egen læge.

Hvis vagtlægen i telefonsamtalen afslutter behandlingen af patienten, er det denne læge, der skal sende epikrisen til patientens egen læge.

Hvis lægevagten visiterer et lægebesøg hjemme hos patienten, er det lægen på hjemmebesøget, der skal sende epikrisen.

Hvis lægevagten i telefonsamtalen eller efter et lægebesøg i hjemmet indlægger patienten, skal sygehuslægen sende epikrisen til patientens egen læge, når patienten bliver udskrevet fra sygehuset.

Hvis lægevagten ved telefonsamtalen visiterer patienten til behandling på regionens sygehuse – herunder skadestuer – er det lægen på den sygehusafdeling, hvor behandlingen afsluttes, der skal sende epikrisen.

Vejledningen handler kun om overlevering af information i forbindelse med en udskrivelse eller en afslutning af et behandlingsforløb. Overførsels- eller overflytningsnotater er derfor ikke omfattet af vejledningen. Dog skal de informationer i overførsels- eller overflytningsnotaterne, der skal med over i epikrisen, tydeligt markeres i notaterne.

Der er en række medicinoplysninger, som skal indgå i epikrisen. Epikrisen skal f.eks. indeholde en medicinliste med status over patientens aktuelle medicin på det tidspunkt, patienten udskrives.

Det kan være forskelligt fra region til region, hvordan den tekniske procedure for indsættelse af korrekt medicinliste i epikrisen er. Derfor skal du orientere dig i gældende lokale instrukser.

Af hensyn til patientsikkerheden skal mængde og type af medicin fremgå af epikrisen, hvis patienten får udleveret medicin i forbindelse med udskrivelse eller i ambulatoriet.

Det er nødvendigt at indsætte en ajourført medicinliste i patientens epikrise, da FMK kun giver et øjebliksbillede, som f.eks. en vagtlæge kan have ændret, efter patienten er udskrevet.

En yderligere begrundelse for at have en medicinliste i epikrisen er, at oplysninger kun gemmes i FMK i 2 år, hvorimod oplysninger i patientjournaler – herunder epikriser – skal gemmes og være tilgængelige i 10 år.

Vær opmærksom på, at FMK ikke er en del af journalen.

I anbefalingsfeltet skal sygehuslægen oplyse, hvis der er taget beslutning om, at patienten ikke skal forsøges genoplivet ved hjertestop, eller hvis det er besluttet helt eller delvist at indstille livsforlængende behandling af patienten.

Sygehuslægen skal i anbefalingsfeltet desuden oplyse, hvis patienten har fravalgt at modtage livsforlængende behandling, herunder at blive forsøgt genoplivet.

Ved at inkludere oplysninger i epikrisen om evt. fravalg af genopliving og livsforlængende behandling gøres patientens egen læge opmærksom på, om det er et forhold, der skal tages stilling til.

Når en sygeplejerske med behandlingsansvar – fx i en akutmodtagelse - iværksætter en behandling, er det inden for egen sygeplejefaglig autorisation. Den situation er ikke omfattet af vejledningen om epikriser, fordi der ikke er tale om lægefaglige oplysninger fra læge til læge.

Sygeplejersken kan dog have brug for at videregive oplysninger til patientens egen læge for at overholde kravet om omhu og samvittighedsfuldhed. Det kan bare ikke ske via epikrisen, fordi der gælder andre regler for videregivelse af epikriser fra læge til læge (udskrivningsbreve) end for videregivelse fra fx en sygeplejerske til en læge.

Hvis behandlingen er finansieret af den offentlige sygesikring

En epikrise kan videregives til patientens egen læge uden patientens samtykke. Også selvom videregivelsen alene er til læring og kvalitetssikring.

Patienten har dog som udgangspunkt ret til at frabede sig, at epikrisen bliver videregivet.

Hvis behandlingen er privat finansieret

Videregivelse af epikrisen til egen læge kræver som udgangspunkt patientens samtykke. Dog kan en epikrise videregives uden samtykke, hvis afsender vurderer, at det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten. Der må kun videregives de oplysninger fra epikrisen, som er nødvendige for patientens videre behandling, og der skal tages hensyn til patientens interesser og behov.

Patienten har dog som udgangspunkt ret til at frabede sig, at epikrisen bliver videregivet.

Der gælder de samme regler for læger i lægevagten om videregivelse af epikriser og samtykke som for alle læger. I reglerne skelnes der mellem offentligt og privat finansieret behandling.

Hvis behandlingen er finansieret af den offentlige sygesikring

En epikrise kan videregives til patientens egen læge uden patientens samtykke. Også selvom videregivelsen alene er til læring og kvalitetssikring.

Patienten har dog som udgangspunkt ret til at frabede sig, at epikrisen bliver videregivet.

Hvis behandlingen er privat finansieret

Videregivelse af epikrisen til egen læge kræver som udgangspunkt patientens samtykke. Dog kan en epikrise videregives uden samtykke, hvis afsender vurderer, at det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten. Der må kun videregives de oplysninger fra epikrisen, som er nødvendige for patientens videre behandling, og der skal tages hensyn til patientens interesser og behov.