Tilsyn med medicinhåndtering

Styrelsen for Patientsikkerhed fører tilsyn med håndtering af medicin i sundhedsvæsenet. Få overblik over, hvordan et tilsyn foregår og find målepunkterne, som vi anbefaler, I læser, inden vi kommer på besøg.

Indhold på denne side

Sådan foregår tilsynet

Målepunkter

Refleksionspunkter

Sådan foregår tilsynet

Vi anbefaler, at I læser målepunkterne, men ellers kræver et tilsynsbesøg ingen særlig forberedelse. De tilsynsførende kommer for at observere den faglige standard, som den plejer at være.

Målepunkter er udgangspunktet for, hvad vi fokuserer på ved tilsynene, og for hvert målepunkt har vi defineret en række krav for at præcisere, hvad målepunktet drejer sig om.

Inden tilsynet

I modtager et varslingsbrev minimum 6 uger før tilsynet.
I varslingsbrevet beskrives bl.a., hvad grunden til tilsynet er, og hvem der skal være tilstede fra behandlingsstedet og hvor lang tid tilsynet vil vare. Man kan også se hvilke målepunkter, som vil blive anvendt, og dermed hvad vi vil undersøge ved tilsynet.
Varsling muliggør, at ledelsen er til stede under hele tilsynet, og at relevant personale kan deltage i nødvendigt omfang, ligesom behandlingsstedet med det samme kan gå i gang med at rette op på eventuelle utilfredsstillende forhold og dermed forbedre patientsikkerheden inden tilsynet.
Vi kan udføre uvarslede tilsynsbesøg. Det kan bl.a. ske, hvis vi vurderer, at formålet med tilsynet vil være forspildt ved varsling, hvis der er afgørende hensyn til private eller offentlige interesser, eller hvis der er tale om meget alvorlige forhold, som gør det nødvendigt at udføre et tilsynsbesøg øjeblikkeligt.
Vi følger varslingsreglerne i retssikkerhedsloven ved undersøgelse af private lokaliteter, som anvendes til beboelse, og andre rum, der ikke er offentligt tilgængelige, f.eks. undersøgelses- og behandlingsrum,, baglokaler, vagtrum m.v.

Tilsynsbesøget

Tilsynet starter med en indledende samtale, som regel med behandlingsstedets ledelse eller den virksomhedsansvarlige læge/tandlæge. Ved samtalen forklarer den tilsynsførende bl.a., hvad formålet med tilsynet er.

Efter samtalen gennemføres selve tilsynet som en blanding af observation, interview med personale og gennemgang af materiale, fx journaler. Der rundes af med en tilbagemelding til behandlingsstedet. Hvis der er anmærkninger, vil I få at vide, hvad I skal gøre.

Efter tilsynet

De fleste tilsynsbesøg slutter, når vi har udfærdiget jeres tilsynsrapport, som vi offentliggør her på hjemmesiden. I placeres i én af fire kategorier, der vurderes ud fra, om der er ingen, mindre, større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. Læs mere om hvad kategorierne betyder.

I de tilfælde, hvor tilsynet afslører større problemer, fortsætter processen, hvilket kan medføre genbesøg eller sanktioner.

Målepunkter Medicinhåndtering

Målepunkterne anvendes ved tilsyn for medicinhåndtering 2023-24. Alle tilsyn vil indeholde elementer af observation, interview og gennemgang af skriftligt materiale.

Hent målepunkterne som PDF

Medicinhåndtering

1: Gennemgang af instruks for medicinhåndtering

Den tilsynsførende gennemgår behandlingsstedets instruks for medicinhåndtering.

Ved gennemgang af instruksen skal det fremgå:

hvilket ansvar og hvilke kompetencer personalet skal have for at varetage medicinhåndteringen
hvilke særlige forhold der er ved håndtering af bestemte lægemidler, fx hvis et lægemiddel ikke kan gives i faste doser
hvilket samarbejde der er med de behandlende læger vedrørende medicinordinationer
at der er procedurer for:

dokumentation af medicinordinationer
dispensering af medicin
medicinadministration
specialopgaver, fx ved brug af adrenalin
arbejdsgangen for personalet, når lægen ordinerer medicin i Fælles Medicin Kort (FMK)
kontrol og dokumentation ved modtagelse af medicin, herunder ift. om medicinen er i overensstemmelse med ordinationen
opbevaring af medicin, så den er utilgængelig for uvedkommende
hvordan personalet sikrer identifikation af patienten og patientens medicin
håndtering af dosisdispenseret medicin
hvordan personalet skal forholde sig, hvis patienten selv indtager eller ønsker at indtage håndkøbsmedicin, naturlægemidler eller kosttilskud, som ikke er ordineret af lægen

Referencer:

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Korrekt håndtering af medicin - et værktøj for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, bosteder m.v

2: Interview om medicinhåndtering

Den tilsynsførende interviewer sundhedspersonen/personale om behandlingsstedets praksis ved medicinhåndtering.

Ved interview af personale skal det fremgå:

at sundhedspersonen/personalet har de fornødne kompetencer og kender deres ansvar i forbindelse med medicinhåndteringen
at sundhedspersonen/personalet følger proceduren for:

samarbejde med de behandlende læger vedrørende medicinhåndtering og ordinationer i FMK
dokumentation af medicinordinationer
kontrol og dokumentation ved modtagelsen af medicin
korrekt opbevaring af medicinen, så den er utilgængelig for uvedkommende
dispensering af medicin
medicinadministration herunder håndtering af bestemte lægemidler, fx hvis et lægemiddel ikke administreres i faste doser eller lægemidlet er et risikosituationslægemiddel, håndtering af dosisdispenseret medicin og sikring af identifikation af patienten og patientens medicin
specialopgaver, fx ved brug af adrenalin
hvordan de skal forholde sig, hvis patienten selv indtager eller ønsker at indtage håndkøbsmedicin, naturlægemidler eller kosttilskud, som ikke er ordineret af lægen

Referencer:

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Korrekt håndtering af medicin - Et værktøj for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, bosteder m.v.

3: Journalgennemgang af medicinlister

Den tilsynsførende gennemgår et antal medicinlister i journalerne for at vurdere behandlingsstedets praksis for dokumentation af medicinhåndtering.

Ved gennemgangen af medicinlisterne skal det fremgå:

at de føres systematisk og entydigt
at der er overensstemmelse mellem medicinordinationen/Fælles Medicinkort (FMK) og den aktuelle medicinliste
at der er dato for ordinationen (dag, måned, år), ny ordination, ændringer i dato for justering af dosis, og/eller seponering
at der er behandlingsindikation for den medicinske behandling
præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (fx tabletter, mikstur) og styrke
hvem der administrerer medicinen
enkeltdosis og maksimal døgndosis for PN-medicin
ordinerende læges navn.

Referencer:

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

Korrekt håndtering af medicin - et værktøj for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, bosteder m.v.

4: Gennemgang af medicinbeholdning og journaler vedrørende medicinhåndtering

Tilsynsførende gennemgår medicinbeholdningen og relevante journaler med henblik på at vurdere, hvordan sundhedspersonen/personalet i praksis sikrer forsvarlig medicinhåndtering og korrekt opbevaring af medicinen.

Administration af medicin skal ske på baggrund af identifikation af patienten, enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og – år. I helt særlige tilfælde kan identifikation ske ved sikker genkendelse.

Ved gennemgang af medicinbeholdningen og relevante journaler vurderes det, om medicinhåndtering- og opbevaring opfylder følgende:

Den ordinerede medicin findes i patientens medicinbeholdning
Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne/poserne
Det er dokumenteret, hvem der har dispenseret og administreret ikke-doserbar medicin, og hvornår
Dispenseret pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for dispensering og medicinens udløbsdato
Doseringsæsker og andre beholdere med dispenseret medicin er mærket med patientens navn og personnummer
Medicinen er opbevaret forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende
Hver enkelt patients medicin er opbevaret adskilt fra de øvrige patienters medicin
Aktuel medicin er opbevaret adskilt fra ikke aktuel medicin
Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin, og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling, ikke er overskredet
Der er anbrudsdato på medicinske salver, dråber og anden medicin med begrænset holdbarhed efter åbning
Der er adrenalin til rådighed hos patienter, der får injektions- eller infusionsbehandling.