Sonjavej

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt botilbuddet Sonjavej, Aalborg Kommune, straks at sikre:

•        At der foreligger og er implementeret tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling. medicinhåndtering og journalføring 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 13. august 2026 et planlagt udgående tilsyn med botilbuddet Sonjavej, Aalborg Kommune. Baggrunden var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve. 

Sonjavej, Aalborg Kommune, er et kommunalt botilbud. Målgruppen er voksne udviklingshæmmede, som har en problemskabende adfærd. De har plads til 29 beboere, hvoraf de syv pladser er midlertidige pladser. Personalet varetager medicinhåndtering og observationer, pleje og behandling i relation til den medicinske behandling. Mere kompleks pleje og behandling varetages af den kommunale hjemmesygepleje.

Personalesammensætningen består af pædagoger, social- og sundhedsassistenter, ergoterapeuter og ufaglærte. Der er personaletilstedeværelse hele døgnet med to vågne nattevagter. Botilbuddet samarbejder primært med praktiserende læger og med psykiatrien. 

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Sonjavej, Aalborg Kommune, for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.   

Vi gennemgik to journaler og foretog medicingennemgange for to patienter ved tilsynet.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 21. september 2026. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Sonjavej, Aalborg Kommune, har den 21. september 2021 afgivet høringssvar og sendt en handlingsplan. Af handlingsplanen fremgår det, at behandlingsstedet har iværksat og planlagt introduktion og undervisning i relation til de sundhedsfaglige instrukser, ligesom der er fokus på at skabe sammenhæng mellem Aalborg Kommunes instrukser i VAR, og behandlingsstedets lokale procedurer. De forskellige tiltag er iværksat eller planlagt iværksat i september og oktober. Behandlingsstedet har også beskrevet, at de har rettet op på de konkrete fund i medicinhåndteringen. 

Vi anerkender, at Sonjavej, Aalborg Kommune, har iværksat tiltag med henblik på at implementering af de sundhedsfaglige instrukser, og at de har planlagt yderligere tiltag.  Tiltagene og instrukserne er dog på nuværende tidspunkt ikke implementeret, jf. tidsangivelserne i handleplanen. Vi finder derfor ikke grundlag for at fastslå, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden.  

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Sonjavej, Aalborg Kommune, skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienternes behov for behandling, medicinhåndtering og journalføring.

Vi konstaterede, at der på botilbuddet blev anvendt lokale procedurer for medicinhåndtering og sundhedsfaglig opgavevaretagelse, men at der derudover ikke var eller blev anvendt sundhedsfaglige instrukser. 

Instrukserne beskrev ikke personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. 

Behandlingsstedet kunne redegøre for, hvordan de på struktureret vis opnåede kompetencer til at håndtere medicin, og de redegjorde for, at de øvrige sundhedsfaglige opgaver blev varetaget i hjemmesygeplejen. 

De lokale procedurer beskrev endvidere ikke de nødvendige forhold vedrørende patienternes behov for behandling, herunder hvordan personalet skulle håndtere akut sygdom og smitsom sygdom hos beboerne. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, hvordan akut sygdom og smitsom sygdom skulle håndteres på behandlingsstedet. De kunne dog redegøre for en sikker praksis i forhold til terminal behandling. 

Den lokale instruks for medicinhåndtering var mangelfuld, da den fx ikke beskrev risikosituationslægemidler. Behandlingsstedet kendte ikke begrebet risikosituationslægemidler, og de kunne ikke redegøre for, hvilke præparater det drejede sig om. Der manglede også en beskrivelse af medicindispensering og en sikker identifikation af patienten. 

Behandlingsstedets procedure for journalføring manglede beskrivelse af opgaver og ansvar i forhold til journalføring samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige journalføring. Behandlingsstedet kunne redegøre for præcise arbejdsgange for journalføring, men arbejdsgangene stemte ikke overens med indholdet i den lokale instruks. 

I to journaler manglede der oplysninger om patienternes aftaler med behandlingsansvarlig læge. Behandlingsstedet var ikke opmærksomme på, at de skulle fremgå af den sundhedsfaglige journal. Behandlingsstedet kunne redegøre for, at det i begge tilfælde var patienternes praktiserende læge, som var den behandlingsansvarlige læge, og at begge patienter blev indkaldt til årlig medicingennemgang og kontrol. 

Vi er opmærksomme på, at Aalborg Kommune havde overordnede instrukser inden for de ovennævnte områder, som ville kunne anvendes eventuelt med de nødvendige lokale tilpasninger. Da behandlingsstedet imidlertid ikke var bekendt med eller anvendte disse, ændrer det ikke vores vurdering af, at der ikke forelå tilstrækkeligt instrukser på stedet på tidspunktet for tilsynet. 

Vi vurderer, at fraværet af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser indenfor de nævnte områder rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede mangler i instrukserne samlet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi er opmærksomme på, at medarbejderne havde et godt kendskab til de fastlagte arbejdsgange for medicinhåndtering og journalføring, hvilket var afspejlet i de enkeltstående mangler inden for de to områder. 

Vi vurderer imidlertid, at de gennemgående mangler i behandlingsstedets instrukser udgør en fremadrettet risiko for patientsikkerheden. Vi lægger vægt på, at personalegruppen varetog sundhedsfaglige opgaver på tværs af tre afdelinger/huse, og at der var interne afløsere, som ikke havde den samme kendskab til patienterne, som det faste personale.