Center for Rehabilitering og Akutpleje, Assens Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Center for Rehabilitering og Akutpleje, Assens Kommune, straks at sikre:

1. forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herfor.
2. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå. 
3. tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks herfor. 
4. udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 20. august 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Center for Rehabilitering og Akutpleje, Assens Kommune. Baggrunden var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende de sundhedsfaglige forhold på behandlingsstedet.

Center for Rehabilitering og Akutpleje er et kommunalt døgndækket tilbud til midlertidige ophold i Assens Kommune. Målgruppen er borgere, der har brug for et rehabiliterende tilbud. Det kan være patienter til vurdering og genoptræning efter neurologisk sygdom, palliativ indsats, aflastende ophold m.m. Der er 21 pladser og på dagen for tilsynet var der 16 patienter. Der er ansat seks sygeplejersker, 15 social-og sundhedsassistenter, tre social-og sundhedshjælpere, 12 faste afløsere, tre terapeuter, én klinisk diætist og to husassistenter. På tidspunktet for tilsynet var der to ledige stillinger, og et ønske om opnormering af faste afløsere. Der er et tæt samarbejde med den kommunale sygepleje, i de tidsrum hvor de faste sygeplejersker ikke er til stede på behandlingsstedet. Der samarbejdes desuden med den kommunale sygepleje og hjemmepleje, praktiserende læger samt sygehus. 

Vi gennemgik instrukser, to patientjournaler og foretog to medicingennemgange ved tilsynet.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Vi har inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 25. september 2026, som indeholdte bemærkninger til de faktuelle oplysninger. 

Inden partshøringsperioden har der desuden været afholdt dialogmøde med Center for Rehabilitering og Akutpleje, hvor de redegjorde for deres handleplan. 

Vi anerkender, at Center for Rehabilitering og Akutpleje har iværksat tiltag med henblik på, at rette op på de fund, der blev konstateret under tilsynet. Vi finder det dog ikke dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette på patientsikkerheden. 

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Medicinliste

Vi konstaterede, at i en medicinliste manglede flere præparater at blive opdateret med det aktuelle handelsnavn.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Mærkning af doseringsæsker og medicinbeholdere

Vi konstaterede, at der i en beholdning manglede patientens navn og cpr.nr. på en enkelt doseringsæske. Behandlingsstedet påsatte patientens navn og cpr.nr. under tilsynet. 

I samme beholdning manglede patientens navn på et medicinsk præparat. Behandlingsstedet påsatte dette under tilsynet.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne og medicinbeholderne ikke er mærket korrekt.

Medicinopbevaring

Vi konstaterede, at der i en medicinbeholdning med ikke aktuel/pauseret medicin var opbevaret flere løse morfintabletter. Behandlingsstedet fjernede de løse tabletter under tilsynet.

Behandlingsstedet havde en stor mængde restmedicin, herunder afhængighedsskabende præparater opbevaret. Der var ingen fast aftale med apoteket vedrørende afhentning af restmedicin, og dermed havde behandlingsstedet ikke sikret at medicin, der ikke længere skal bruges, blev bortskaffet.

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, når det ikke kan sikres, at disse bliver bortskaffet, fordi holdbarhedsdatoen ikke kan kontrolleres. Det kan fx være tilfældet, når tabletterne ikke ligger i deres originale emballage. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede på baggrund af ovenstående mangler, at instruksen for medicinhåndtering ikke er implementeret.

Vi vurderer, at den manglende implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en klar ansvars- og opgavefordeling og en ensartet og systematisk håndtering af medicin på stedet, der derved kan understøtte en forsvarlig medicinhåndtering.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Under tilsynet konstaterede vi, at det i en journal fremgik, at patienten havde en smerteproblematik. Tilstanden var ikke fyldestgørende beskrevet, da årsagen til smerteproblematikken ikke fremgik, og der manglede beskrivelse af smerternes lokation.

Det fremgik af en anden journal, at en patient havde smerter efter en fraktur. Det var ikke beskrevet, hvor frakturen var lokaliseret. Behandlingsstedet kunne ikke fyldestgørende redegøre for, om patienten aktuelt havde en fraktur.

Af en af journalerne fremgik desuden, at patienten havde flere sår. Der manglende en fyldestgørende beskrivelse af sårene. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, om patienten aktuelt havde sår.

Hos en af patienterne fremgik det af medicinlisten, at patienten selv varetog behandling med en medicinsk salve mod en hudlidelse. Den medicinske salve var ved tilsynet låst inde i medicinskabet og ikke tilgængeligt for patienten. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for årsagen til behandlingen, eller om det stadig var en aktuel problemstilling.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores vurdering, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Vi lægger vægt på, at patienterne på behandlingsstedet har et komplekst sygdomsbillede, og der er et stort flow af patienter. Dette forudsætter, at behandlingsstedet systematisk får vurderet patienternes behov for pleje og behandling, herunder hvilket observationer, der er relevante at foretage og det udgør en risiko for patientsikkerheden, når dette ikke finder sted.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede i forbindelse med gennemgang af en medicinliste og korrespondancer at det fremgik, at patienten havde været igennem et udtrapningsforløb af stærkt smertestillende medicin. Aktuelt var der for et par uger siden blevet reduceret i den stærkt smertestillende depotmedicin og opstartet stærkt smertestillende PN-medicin. Det fremgik ikke af journalen, om patienten var smertedækket på den nuværende behandling. Det var ikke muligt at se, om behandlingsstedet havde fulgt op den nylige reduktion i smertestillende medicin. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, om patienten var velbehandlet, samt om der var indgået aftaler med den behandlingsansvarlige læge i forhold til opfølgning.

I samme journal var det vurderet, at patienten var undervægtig. Der var bestilt en ernæringscreening for over 14 dage siden, men det fremgik ikke af journalen, at denne var i udført. Behandlingsstedet tilkendegav, at screeningen ikke var udført.

I en journal var det beskrevet, at patienten havde nyresvigt. Behandlingsstedet redegjorde for, at patienten havde ødematøse ben og havde igangsat kompressionsbehandling efter aftale med behandlingsansvarlig læge. Det fremgik af korrespondancen fra lægen, at behandlingsstedet skulle måle patientens blodtryk dagligt i en uge og veje patienten dagligt på grund af patientens nyresvigt, som havde resulteret i ødemer og vægtøgning på ca. 5 kg over 16 dage.  Fem dage før tilsynet blev målingerne iværksat dagligt. På tilsynet var der foretaget en blodtryksmåling og tre vejninger. Det fremgik af journalen, at der kun var blevet planlagt måling af blodtryk og vægt i tre dage. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for de manglende målinger og manglende planlægning af indsatser på blodtryksmåling og daglig vejning jf. lægens ordination. 

I samme journal fremgik det, at patienten havde en problematik i forhold til hud og slimhinder. Ifølge medicinlisten administrerede patienten selv en medicinsk salve, men planen for behandling med den medicinske salve var ikke entydig i forhold til, om personalet skulle minde patienten om behandlingen eller om personalet skulle administrere behandlingen. Behandlingsstedet havde endvidere ikke fulgt op på, om behandlingen havde haft en effekt.

I en anden journal var der foretaget en ernæringsscreening i juni 2026, hvor det fremgik, at patienten var undervægtig. Planen for pleje og behandling til personalet var divergerende i forhold til, hvor ofte patienten skulle vejes. Det fremgik, at lægen havde ordineret vejning en gang pr. måned og andetsteds i journalen fremgik det, at patienten skulle vejes ugentligt. Der manglede registrering af vægtmålinger for en måned. Planen beskrev, at der skulle tages kontakt til læge ved overskridelse af specifikke tærskelværdier. På samtlige målinger af vægten gennem to måneder var tærskelværdierne overskredet. I et tilfælde var der taget kontakt til behandlingsansvarlige læge, men korrespondancen fra lægen var uklar ift. om lægen fremadrettet ønskede kontakt ved vægt afvigelser. Behandlingsstedet havde ikke efterspurgt yderligere præcisering fra lægen.

Vi konstaterede, at der i flere tilfælde manglede dokumentation af opfølgning på effekten af udleveret PN-medicin, herunder morfinpræparater, og at det var usikkert om opfølgningen havde fundet sted.

Af en journal, hvor det fremgik at patienten havde flere sår, manglede angivelse af hvilken plan for sårpleje personalet skulle følge og det fremgik ikke, at der var planlagt indsatser for sårpleje. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, om patienten aktuelt havde sår. 

Det fremgik af et notat i journalen, at patienten i juni måned skulle til undersøgelser på sygehuset. Det fremgik ikke af journalen om patienten havde været til undersøgelserne eller om der var sket opfølgning herpå. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for dette. 

Ligeledes var patienten pauseret for to medicinske præparater, som patienten tidligere havde fået igennem mange år. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for årsagen hertil.

Det fremgik af en handlingsanvisning vedrørende en neurologisk problematik, at der skulle laves en registrering af anfald, men det fremgik ikke, hvor og hvordan dette skema skulle føres. Behandlingsstedet kunne ikke fyldestgørende redegøre for, hvilket skema der skulle anvendes.

I en journal fremgik det, at patienten var faldet. Der var ingen dokumentation for måling af vitale parametre i forbindelse hermed, selvom behandlingsstedet redegjorde for, at der ved et fald altid skulle udføres en TOBS.

Det fremgår af ovennævnte vejledning om sygeplejefaglig journalføring, at for hvert af de identificerede problemer og risici skal planlægning, udført pleje, behandling og opnåede resultater journalføres i nødvendigt omfang. Sundhedspersoner skal ud fra journalen kunne få kendskab til, hvilken pleje og behandling der er planlagt, udført, resultatet samt eventuel opfølgning.

Medarbejderne kunne ikke redegøre for, at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering af de sygeplejefaglige vurderinger mv. 

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres iværksættelse af planlagt behandling, samt opfølgning og evaluering på sygeplejefaglige observationer og iværksat behandling.

Vi har lagt særligt vægt på at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke er kendskab til om en patient har en fraktur eller et sår. Det medfører, en betydelig risiko for at patienten ikke får den rette pleje og behandling, og at der ikke foretages relevante observationer, hvilket kan medføre, at patienten får unødige komplikationer i sin tilstand.  

Vi har også lagt vægt på, at vi konstaterede flere konkrete eksempler på sundhedsfaglige opgaver, som personalet skulle udføre, men som ikke blev udført.

Journalføring

Vi konstaterede, at der på Center for Rehabilitering og Akutpleje, Assens Kommune, ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring. 

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede under tilsynet, at der i et tilfælde fremgik oplysninger af journalen, som ikke var forståelige. Oplysninger fremgik på latin, og var ikke oversat til dansk.

Journalerne fremstod desuden ikke systematiske, da flere oplysninger omkring specifikke problemstillinger skulle fremsøges forskellige steder i journalen og i korrespondancer.  

I en journal var overblikket over sygdomme og funktionsnedsættelser ikke tilstrækkeligt opdateret. Der manglede oplysninger omkring tidligere diagnoser, som var relevante for at få et samlet overblik over kompleksiteten hos patienten. Oplysningerne i den ene journal var udelukkende en kopi af indikationen fra den aktuelle medicinliste. Det var ikke beskrevet, hvilke underliggende sygdomme, der lå til grund for den medicinske behandling, eksempelvis var det angivet, at patienten havde højt blodtryk og smerter. Behandlingsstedet redegjorde for, at patienten havde nyresvigt og en fraktur i bevægeapparatet.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Udarbejdelse og implementering af instruks

Vi konstaterede, at der på Center for Rehabilitering og Akutpleje, Assens Kommune, var udarbejdet en skriftlig instruks for journalføring, men at denne hverken var fyldestgørende eller implementeret.

Journalerne fremstod ikke systematiske og behandlingsstedet tilkendegav selv, at journalerne ikke var ført i overensstemmelse med instruksen for journalføring.

Der forelå instrukser målrettet social-og sundhedsassistenter og sygeplejersker, hvor af det fremgik hvilket ansvar disse faggrupper havde i forhold til journalføring. Det fremgik ikke af instrukserne, hvilket ansvar ikke-autoriseret sundhedsfagligt personale havde i forhold til journalføring. Behandlingsstedet kunne redegøre for disse faggruppers ansvar.

Instruksen for journalføring var desuden ikke fyldestgørende opdateret i forhold til, at behandlingsstedet for nyligt havde opdateret deres journalsystem.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen. 

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Center for Rehabilitering og Akutpleje, Assens Kommune, skal være tilstrækkelige instrukser for journalføring.

Vi vurderer, at fraværet af eller manglende implementering af tilstrækkelige instrukser for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der derved kan understøtte en sikker patientbehandling.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Center for Rehabilitering og Akutpleje, Assens Kommune, skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.

Vi konstaterede, at der ikke var instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Ligeledes var det heller ikke tydeligt hvilke kompetencer der var nødvendige for at kunne løse de sundhedsfaglige opgaver på behandlingsstedet. 

Igennem en længere periode over sommerferien havde der været anvendt eksterne vikarer i et større omfang. I perioden havde det ikke altid været muligt, at sikre, at opgaverne blev løst af personale med de rette kompetencer. Behandlingsstedet anvendte fortsat eksterne vikarer, dog i et mindre omfang end tidligere.

På baggrund af manglerne i journalføringen og medicinhåndteringen, vurderer vi at ledelsen ikke i tilstrækkeligt omfang havde sikret at arbejdet udføres efter de fastlagte arbejdsgange. Ledelsen oplyste, at der aktuelt var påbegyndt en proces med at få afklaret behovet for sundhedsfaglige kompetencer på behandlingsstedet.

Vi vurderer, at fraværet af instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at manglerne i forhold til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og instrukser samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på, at de påviste mangler var gennemgående og havde et stort omfang, samt at patientgruppen på behandlingsstedets er særligt sårbare og kræver tætte observationer og hurtig opfølgning på ændringer. Vi vurderer, at der var en konkret risiko for utilstrækkelige observationer, pleje og behandling ved samtlige stikprøver. 

Selvom der er tale om kritiske problemer vurderer vi dog samtidig, at et påbud om at rette op på forholdene aktuelt vil være tilstrækkeligt for, at der kan rettes op på patientsikkerheden på stedet. Vi vurderer, at behandlingsstedet havde forståelse for alvorligheden af manglerne og for, hvad der skulle til for at rette op på dem. Vi lægger hertil særligt vægt på, at behandlingsstedet desuden har oplyst, at de reducerer antallet af pladser til 11 patienter, for at få bedre mulighed for at bringe de sundhedsfaglige forhold i orden.