Klinik Kirurgi og Endoskopi

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Klinik Kirurgi og Endoskopi straks at:

•  Indstille foretagelse af indgreb, hvor der sker sedering. Dette indebærer, at alle indgreb, hvor der foretages sedring, skal stoppes  øjeblikkeligt fra og med den 7. oktober 2026, og indtil dette påbud er ophævet.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet det forsvarligt efter modtagelse af:

• Redegørelse for hvordan der anvendes saturationsmålinger under sådanne indgreb, og hvordan det vil blive dokumenteret i journalen.
• Redegørelse for hvordan der sikres tilstedeværelse af andet personale og/eller den nødvendige adgang til tilkald af andet personale under sådanne indgreb, og hvordan det vil blive dokumenteret i journalen.

Først når styrelsen har modtaget redegørelserne og vurderet at det er forsvarligt, kan påbuddet ophæves. 

Hvis påbuddet ophæves, således at der igen kan foretages indgreb med sedering, skal det fremhæves, at styrelsen efterfølgende agter at udstede et påbud efter sundhedslovens § 215 b, stk. 2, om at sikre forsvarlig foretagelse af indgreb, hvor der sker sedering.  

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 24. september 2026 et  uvarslet, reaktivt tilsyn på Klinik Kirurgi og Endoskopi. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse og orientering om en klagesag om behandlingsstedets udfordringer med infektionshygiejne og patientidentifikation.

Klinik Kirurgi og Endoskopi er en privat ejet virksomhed, hvor ejeren er speciallæge i kirurgi. Klinikken er etableret i 2021. Der er ingen ansatte, dog hjælper ejerens ægtefælle, som er sygeplejerske, indimellem til. I klinikken udføres der gastroskopier, koloskopier, undersøgelse og behandling af hæmorider, lipomer, ateromer, nedgroet negl og enkelte omskæringer. Klinikken har 3-4 patienter dagligt.

Tilsynet tog udgangspunkt i udvalgte generiske og specifikke infektionsmedicinske målepunkter. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Klinik Kirurgi og Endoskopi for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.   

Vi gennemgik utensilier og medicinbeholdning, og der var nedslag i en enkelt journal ved tilsynet.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet. 

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed konstaterede under tilsynsbesøget, at der på Klinik Kirurgi og Endoskopi blev udført koloskopi ved sedation med midazolam. Vi konstaterede også, at udførelsen af koloskopi og observation af patienten skete samtidigt. 

Under tilsynet oplyste  klinikken at der var mulighed for ilttilførsel og blodtryksmåling. Klinikken oplyste også, at der var en sygeplejerske  med til enkelte procedurer udført på kvinder. 

Det er styrelsens opfattelse, at forpligtigelsen til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed medfører, at der under procedurer, hvor patienter sederes med gentagne doser midazolam, som udgangspunkt skal være en anden sundhedsperson til stede til at overvåge patienten eller som minimum være personale til rådighed for tilkald på klinikken i de tilfælde hvor der alene anvendes laveste dosis af midazolam hertil. Som led i overvågningen under og efter proceduren skal blandt andet anvendes saturationsmåler for at kunne reagere ved tegn på desaturation. 

Vi lægger vægt på, at sedation indebærer en risiko for påvirkning af de vitale funktioner, hvor der kan opstå behov for umiddelbar intervention. 

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed  forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, jf. autorisationslovens § 17. 

Ifølge sundhedslovens § 3 a skal regionsråd, kommunalbestyrelser og private virksomheder organisere sig på en måde, så sundhedspersoner er i stand til at varetage deres opgaver fagligt forsvarligt og overholde de pligter, som følger af lovgivningen.

Vi vurderer, at det udgør en kritisk risiko for patientsikkerheden, når der ved udførelsen af indgreb ved sedation med bl.a. midazolam både udføres koloskopi og observation af patienten samtidigt. 

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.