Klog på UTH

Smear-test: Er den mærket korrekt?

05-09-2024
Klog på UTH

Prøver og prøvesvar fylder mest i de indsendte utilsigtede hændelser (UTH), som er sket hos praktiserende læger og speciallæger. UTH om smear-test (screening for livmoderhalskræft) udgør cirka 25% af dem.

Klog på UTH er et nyhedsbrev med cases inspireret af hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. 

Det typiske problem med smear-tests i almen praksis og speciallægeklinikker er, at prøverne bliver sendt af sted uden korrekt mærkning. Fejlen opdages oftest på de patologiske afdelinger, der modtager prøverne.

Ofte skal kvinderne indkaldes til en ny test, når der sker UTH med smear. Det belaster både sundhedsvæsenet og kvinderne. Derudover bliver patientsikkerheden påvirket, fordi eventuelle diagnoser og forløb bliver forsinkede.

Case

En 23-årig kvinde får lavet en smear-test hos sin praktiserende læge. Lægen har inden undersøgelsen fået bekræftet kvindens identitet og skal til at sætte label på prøveglasset, da sekretæren banker på med et spørgsmål. På grund af afbrydelsen glemmer lægen at sætte label på prøveglasset og gennemfører undersøgelsen. Prøven bliver herefter sendt af sted uden label.

Efter nogle dage får lægen besked fra patologisk afdeling om, at de har modtaget en prøve uden label. Lægen kan ikke med sikkerhed sige, hvilken kvindes test der er tale om.

Den 23-årige kvinde ringer selv efter et par uger, fordi hun ikke har fået svar på sin prøve. Da patologisk afdeling ikke ligger inde med en test med kvindens ID, indkalder lægen hende til en ny smear-test.

Det kan du gøre

  • Hav en fast og sikker procedure for håndtering af prøver, herunder smear-tests.
    • Følg vejledningen for patientidentifikation – sæt bl.a. altid label på prøveglas, inden prøven tages (fx i forbindelse med at patienten bekræfter sin identitet).
    • Tjek altid mærkning af prøven, før du sender den (og gerne mens patienten stadig er til stede).

Fakta: Tallene bag

  • I årene 2021-2023 har det samlede antal af UTH sket hos praktiserende læger og speciallæger hvert år ligget stabilt lige under 5000.
  • I alle tre år har der været flest UTH inden for kategorien prøver, undersøgelser og prøvesvar.
  • Heraf har omkring 25% handlet om smear-test.
  • UTH indsendt af patienter og pårørende er ikke med i opgørelsen.

Denne Klog på UTH er udgivet med tilslutning fra LVS - Lægevidenskabelige Selskaber, der bekræfter problemstillingen.

Klog på UTH