Før projektet startede, blev der udfyldt mange faldregistreringer, men der blev ikke lavet faldudredninger systematisk. Baggrunden for faldet blev ikke undersøgt grundigt, og borgerne faldt ofte, og enkelte faldt mange gange.
Skemaer til registrering og udredning af fald, risikovurderinger og handleplaner findes i journalsystemet Nexus. En analyse af faldregistreringer og faldudredninger i Nexus, i Nordfyns Kommune, for første halvår af 2019 viste, at der var lavet 1.104 faldregistreringer, men kun 6 faldudredninger. Fordelingen af fald var fra 1 – 78 registreringer pr. borger.
Det var uklart for personalet, hvornår en faldregistrering og en faldudredning blev lavet og af hvem. Det var også uklart, hvem der havde ansvaret for at igangsætte og følge op på faldforebyggende indsatser. Der var derfor et behov for mere systematik og konkrete arbejdsgange på faldforebyggelsesområdet. Møllehaven blev valgt til at afprøve forbedringstiltag.
Arbejdsgang
Der blev nedsat et forbedringsteam på plejecenteret, som ved hjælp af et driverdiagram og PDSA-arbejdsgange fik kvalificeret og beskrevet arbejdsgange, som understøttede brugen af skemaerne i Nexus. Der blev udarbejdet konkrete løsninger for at sikre, at fald blev taget op til triagering, og at faldudredning og handleplaner blev igangsat og fulgt op:
- Hvis en borger var faldet og som følge heraf blev triageret rød, blev der på triagetavlen ud for borgeren sat en magnet med et F for fald. Derudover kunne personalet se i faldregistreringen i Nexus, om borgeren var i øget risiko for fald (i Nexus er risikovurderingen en del af faldregistreringen).
- Når der var øget risiko for fald, aftalte personalet på triagemøder, hvem der igangsatte faldudredningen. I Nexus er faldhandleplanen i samme skema som faldudredningen, hvilket betød, at når opgaven med faldudredning var uddelt, blev faldhandleplanen også udført. En handleplan kunne fx bestå af tiltag som hverdagstræning (fx balancetræning eller træning af gangdistancer), som skrives ind i borgerens døgnrytmeplan.
- Der blev lavet en vejledning i, hvordan man udfylder faldregistreringen, da den enkeltes tolkning af skemaet udgjorde en risiko for forkerte data.
Udfordringer og løsninger
Det var et stort arbejde at holde implementeringen kørende i over et halvt år og sikre, at de arbejdsgange, der skulle arbejdes videre med, blev kendt og anvendt af alle i alle vagtlag. Det var derfor essentielt, at forbedringsteamet var tværfagligt sammensat og på tværs af vagtlag. Yderligere var vagtplanlægger og leder repræsenteret ved alle forbedringsmøder.
Planen er, at flowchartet og arbejdsgangene, som blev identificeret på Møllehaven, skal udbredes til øvrige plejecentre og til udekørende hjemme- og sygepleje. På baggrund af en alvorlig utilsigtet faldhændelse, er der igangsat en handleplansbeskrivelse, som skal støtte op om udbredelsen. Forventningen er, at projektet bliver genstartet i større skala i løbet af 2022.
Ressourcer
Plejecenteret er en enhed med 40 borgere fordelt i fire huse. Forbedringsprojektet foregik i alle huse.
Der var nedsat en styregruppe bestående af fem personer: afdelings- og centerledere, samt to udviklingsmedarbejdere.
Forbedringsteamet bestod af 11 medarbejdere: social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejerske og leder, foruden procesleder (sygeplejerske).
Der var fast møde én gang om måneden i 2-3 timer foruden de ad hoc møder, der blev afholdt i PDSA-arbejdet, når der var behov for småjusteringer.