Den sundhedsfaglige journal
Den sundhedsfaglige journal eller patientjournalen er notater og andet materiale, som oplyser om patientens sygehistorie, tilstand, planlagte og udførte behandlinger m.v. på det pågældende behandlingssted. Hvert behandlingssted har sin egen journal, der enten bliver ført elektronisk eller på papir. I journalen skal alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver, dokumentere hvilke opgaver, der er udført og planlagt, og beskrive patienternes tilstand. Den sundhedsfaglige journal skal føres entydigt og struktureret, så det er muligt hurtigt at finde de oplysninger, man skal bruge.
Hvem skal journalføre?
Du skal føre journal over de sundhedsfaglige opgaver, du selv udfører. Som behandlerfarmaceut har du to sundhedsfaglige opgaver, der skal journalføres:
- Genordination
- Dosisdispensering med tilskud
Hvad skal journalføres?
Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Det vil sige, oplysninger som sundhedspersonerne omkring en patient skal bruge i forbindelse med undersøgelse, behandling, opfølgning og m.v. Det er afgørende for kontinuiteten i behandlingen af patienten, at de nødvendige oplysninger bliver journalført. Det er din faglige vurdering, hvilke oplysninger der skal journalføres i forbindelse med hver enkelt genordination eller dosisdispensering.
Genordination og dosisdispensering med tilskud
Ved genordination og dosisdispensering med tilskud vil det ofte være relevant at journalføre:
- Årsag til patientkontakt inkl. lægemidler
- Relevant sygdoms- og medicinanamnese, herunder information om patientens sygdom og behandling, herunder stabilitet af behandling
- Relevant information om patientens sygdom og behandling, fx symptomer og lægemiddelrelaterede problemer
- Analyse og vurdering af patienten og patientens behov for behandling
- Rådgivning/information, fx rådgivning om håndkøbslægemidler, faglig rådgivning/råd om behandling i øvrigt
- Indberetning af bivirkninger eller rapportering af utilsigtede hændelser
Orientering af patientens behandlingsansvarlige læge
Når du har foretaget en genordination skal du journalføre, at lægen er orienteret. Ud over orientering om genordinationen skal lægen orienteres om behandlingsrelevante oplysninger eller observationer som du har fået kendskab til i forbindelse med genordination.
Kort om journalføring af samtykke
Det informerede samtykke
Genordination eller dosisdispensering må kun gennemføres, hvis der er indhentet et informeret samtykke fra patienten eller dennes stedfortræder. Det informerede samtykke skal noteres i patientjournalen. Den information, du giver patienten, skal journalføres i nødvendigt omfang. Patientens samtykke skal altid journalføres, medmindre samtykket er stiltiende. I så fald skal samtykket kun journalføres, hvis det er nødvendigt i den konkrete sammenhæng. Der er ingen formkrav til, hvordan et informeret samtykke skal formuleres i journalen, men oplysningerne skal tilpasses den enkelte opgave og omstændighederne.
Samtykke til indhentning af privatmarkerede ordinationer i FMK
Hvis du har indhentet specifikt samtykke til at læse patientens privatmarkerede ordinationer i FMK, skal du journalføre dette samtykke.
Det Fælles Medicinkort er ikke en del af journalen
Indførelse af oplysninger i FMK erstatter ikke journalføringen. FMK er ikke en del af journalen.
Ledelsen har ansvaret for, at der kan føres journal
Den daglige administrative ledelse på apoteket har ansvaret for, at der kan føres journal over de genordinationer og dosisdispenseringer med tilskud, der udføres på stedet. Ledelsens ansvar for journalføringen omfatter:
- at de ansatte har adgang til at føre journal. at de ansatte er oplært i at føre journal. at det nødvendige udstyr til journalføring er til rådighed.
- at de ansatte har tid til at føre journal.
- at journalerne bliver opbevaret forsvarligt i den lovpligtige opbevaringsperiode.
- at journalen bliver givet videre, fx hvis behandlingsstedet skifter ejer eller ophører.